Медреформа на Закарпатті: важко, болісно, але одужуємо

Після того, як голова Закарпатської ОДА Геннадій Москаль публічно вилаяв в.о. міністра охорони здоров'я України Уляну Супрун, здавалося, що медичну реформу на Закарпатті чекає та ж доля, що й реформу децентралізації. Тобто її просто заблокують. Утім, на диво, цього не сталося. Палиці в колеса реформаторам від медицини Москаль старався вставити при кожній нагоді. Але зміни все ж не зупинив.

Зараз Закарпаття доволі успішно завершує перший етап реформування первинної ланки. А деякі міста і райони, як наприклад, Мукачево і Міжгірщину, МОЗ навіть ставить у приклад іншим громадам.

Спробуємо розібратися, які результати медреформи на Закарпатті вже можна записувати у досягнення, і які виклики – попереду?

Сімейні лікарі починають вірити в себе

Євген Мешко – головний лікар КНП “ЦПМСД м.Мукачева” і регіональний координатор Програми “U-LEAD з Європою” зі впровадження реформи медицини системи ОЗ в Закарпатській області. Він об'їздив наш регіон і добре знає, яка ситуація з “первинкою” на місцях. А паралельно – створив зразковий Центр первинної медико-санітарної допомоги у Мукачеві, де пацієнтів називають винятково “клієнтами”, де є call-center, електронна черга, очікування до 3 хвилин, сучасне обладнання і повага до людей. Спілкуючись з Євгеном, відзначаємо, що він не прикрашає реальність, а відверто говорить не тільки про успішні кейси, а й про труднощі і проблеми.

Першим результатом реформи Євген називає зміну поведінки закарпатців.

– Я бачу, що люди, які обрали свого сімейного лікаря, починають по-іншому поводитися. Раніше вони зверталися або всюди, або нікуди. А зараз – постійно до свого лікаря. Відзначу також, що навантаження на медиків зросло в рази. Якщо, наприклад, раніше сімейний лікар міг мати до 15 візитів у день, то зараз – близько 40. Це не враховуючи купу дистанційних консультацій по телефону, – пояснює Євген.

Ще одним досягненням реформи “первинки” стало покращення доступності медичної допомоги. Починаючи з елементарного: раніше люди ходили всюди – до різних спеціалістів, проходили різні обстеження і, як наслідок, створювалися черги, затримки. Зараз звертаються до сімейних лікарів і отримують допомогу сьогодні і одразу.

За інформацією Павла Рябоконя, радника з питань муніципальних послуг Закарпатського центру розвитку місцевого самоврядування, під час першого етапу медреформи на Закарпатті всі комунальні заклади – центри первинної медико-санітарної допомоги –перетворено на комунальні некомерційні підприємства, з яких 3 центри – в містах обласного значення (Чоп, Мукачево і Ужгород), 13 – у районах і 5 – в ОТГ. Найактивнішими лідерами реформи стали Міжгір'я і Чоп – вони першими уклали договір з Національною службою здоров'я України. Згодом, у другій хвилі, долучилося Мукачево, а в третій – всі інші ЦПМСД.

З огляду на те, як важко закарпатські нацменшини (найбільше угорці) сприймали і сприймають освітню реформу, цікавимося у Павла Рябоконя, чи були труднощі в процесі реформування первинки у румунських чи угорських селах Закарпаття?

– Жодних проблем у селах з компактним проживанням нацменшин немає. Все йде, як має йти. Думаю, що тут велику роль відіграв вплив їхньої материнської країни. Маю на увазі, що закарпатські угорці з досвіду перебування в Угорщині знають, що в усьому має бути порядок. Вони звикли там виконувати правила і без проблем виконують тут, – резюмує Павло. 

Е-рецепти, МІС і контроль за лікарями

– Наразі в області вже переформатована стара мережа, створені нові амбулаторії. Сформувалася спроможна мережа закладів первинної медико-санітарної допомоги. Десь вона ефективно діє і дає результат, десь тільки починає впроваджуватися, а десь і не сприймається. Але там, де мережа змінилася, лікарі почали приймати клієнтів навіть у тих селах, де їх раніше не було. Чи постійні ці прийоми, чи періодичні – не так принципово. Головне, що лікар там вже є, – каже Євген Мешко.

Після першого етапу реформи, очевидно, зарано говорити, що лікарі стали більш кваліфікованими. Але вони все ж змінилися – насамперед психологічно.

– Сімейні лікарі почали вірити в свої можливості і приймати рішення. Раніше цього не було взагалі, а зараз таких лікарів усе більше і більше. І рівень самосвідомості постійно зростає. Це дуже класно, бо сімейні лікарі почали вірити в себе, хоча їм десятиліттями нав'язували думку, що вони – ніхто, і нічого, крім нежиті, лікувати не мають, – пояснює Євген.

Паралельно з цим в амбулаторіях з'явилися кардіографи, аналізатори, пульсоксиметри, ото офтальмоскопи та інше обладнання, завдяки якому при потребі можна провести глибше обстеження пацієнтів. Про це мріяли багато років, але ніхто на “первинку” не звертав уваги. А ще з'явилася електронна система, яка впорядкувала документообіг.

– Мабуть нема такого закладу, де б хоч раз у тиждень не було скандалу, що хтось загубив чиюсь карточку, – визнає Євген. – Зараз із впровадженням МІСів (медична інформаційна система – Авт.) таких проблем не буде, а подекуди вже немає. Наприклад, у нашому Центрі в Мукачеві всі дані – вже в системі, на сервері. Чи людина лікувалася в лікарні, чи в сімейного лікаря, вся інформація (аналізи, обстеження) – все записано, – пояснює фахівець.

Багато страхів у суспільстві викликало впровадження електронних рецептів. Але насправді нічого складного немає, люди дуже активно користуються цією послугою. І вона справді зручна.

– Наприклад, візьмемо гірський Воловецький район. Реальна історія: людина з села Розтоки обрала собі сімейного лікаря з райцентру. Раніше, щоб до нього потрапити і отримати рецепт, мала добиратися за десятки кілометрів по гірській місцевості, де майже немає сполучення – автобус до Волівця їздить раз чи двічі на день. А зараз лікар по телефону може поспілкуватися з пацієнтом, виписати електронний рецепт і людина за місцем проживання отримує медикаменти. Крім того, наприклад, пацієнт може поїхати відпочивати на море, а там у нього закінчилися ліки. Він дзвонить своєму лікарю, той виписує електронний рецепт і людина без проблем за цим рецептом отримує ліки, наприклад, в Одесі, – каже Євген Мешко.

Павло Рябоконь додає, що попит на послугу виписування електронних рецептів виник одразу. До прикладу, з моменту старту програми (1 квітня) за три тижні на Закарпатті було виписано 26 тисяч 312 рецептів, а станом на середину травня їх уже більше, ніж 48  тисяч. Варто зазначити, що з цих 48 тисяч рецептів було відпущено 34 тисячі, а це трохи більше 70%. Це свідчить про те, що послуга справді зручна і корисна людям.

Ще одна цікава новація реформи первинної ланки, яка наразі на стадії тестування, – впровадження електронних медичних візитів. Що це таке? Національна служба здоров'я буде моніторити, хто приходив до лікаря, коли, з якою метою, що лікар йому зробив і чого не зробив. І тоді Служба матиме всю інформацію щодо звернень пацієнтів до сімейного лікаря. Далі вона буде аналізувати ці дані і будуть прийматися рішення. В тому числі й фінансові – стосовно лікарів.

– Це не значить, що хтось когось хоче покарати. Мова йде про те, що, аби формувати якусь політику, потрібно мати певний рівень адекватних вихідних даних. Коли ці дані спотворені, або їх взагалі нема –  дуже важко планувати та впроваджувати зміни – пояснює Євген.

Проблеми виникли … у всіх

На медичну реформу в ЗМІ і просто серед людей є чимало нарікань. І Євген Мешко не заперечує: є й проблеми, які виникли і у пацієнтів, і у медпрацівників, і у громад. І найперша – це оптимізація мережі.

– Це питання зачіпає всіх. Бо, якщо ми щось оптимізуємо, то зростає соціальна напруга і люди починають скаржитися. А якщо не оптимізуємо – страждають медпрацівники, бо неефективні підрозділи тягнуть за собою кошти. – Пояснює фахівець. – Ми багато їздимо і бачимо купу цікавих прикладів. Але зійшлися на думці, що немає ідеального показника по кількості ФАПів, амбулаторій, або ж по кількості лікарів чи медсестер. Нереально вивести один стандарт для всіх. Можна прописати загальні рекомендації, але кожен виходить із ситуації на місці.

Проблема в тому, що дуже часто ФАПи утримуються в тих селах, де живе 100-200-500 чоловік. Ніхто не говорить, що цим людям не потрібна медична допомога. Але ФАП “з'їдає” стільки ж бюджету, як половина амбулаторії, а якість послуг при цьому там буде дуже низька.

– Ми можемо поїхати в гірські села і глянути на ті ФАПи. Якщо хата не підперта з двох боків палками, щоб не впала, це вже добре, – іронізує Євген. – Фельдшера на місці ми не застанемо в 90% випадків. Він живе в селі і займається своїми справами. При цьому ми говоримо про якісну допомогу, а фельдшер її не може забезпечити у повному обсязі. В таких ситуаціях варто порахувати, скільки би коштувало возити лікаря в село, або людей возити туди, де є найближча амбулаторія. Але знов-таки – кожен випадок індивідуальний.

Інша проблема – роздуті штати. На Закарпатті багато закладів первинки, де з одним лікарем працює 5-7-10 медсестер. Такого немає ніде в розвинутому світі. Скажімо, в Угорщині одна медсестра працює з одним лікарем. А у приватних медзакладах одна медична сестра взагалі встигає допомогти 4-5 лікарям.

Павло Рябоконь наводить конкретні приклади нераціонального  співвідношення кількості медсестер і лікарів. Так,  в одній із сільських об'єднаних територіальних громад працюють 36 працівників на “первинці”, з яких лише 6 лікарів, а в іншій – на 32 працюючих – 4 лікарів.

– Така проблема на Закарпатті всюди. Як правило, медпрацівники розуміють, що це недобре і знизу тиснуть на головного лікаря, щоб він проводив оптимізацію. Але головлікарі переважно не хочуть приймати політичне рішення. До того ж, голови сіл чи громад на це кажуть – ні, ми цього робити не будемо. Треба враховувати, що незабаром ще й місцеві вибори, тому керівники обережні у вчинках, уникають конфліктів. З іншого боку, звичайно ж, від кількості персоналу залежать і зарплати. В когось зарплата висока, а в когось – ні. Неефективність штатів напряму впливає на розмір заробітків сімейних лікарів і медсестер, – пояснює Павло.  

Непорозуміння – не привід для “зради”

Які ж проблеми в процесі реформи первинки виникли у пацієнтів? Найперша –необхідність змінювати власні звички, а це дуже непроста справа.

– Коли ми впроваджували електронну чергу в нашому Центрі, то це призвело до певних негативних наслідків для певної категорії людей, які звикли приходити до лікаря, тоді, коли їм захочеться, – розповідає Євген Мешко. – Ситуація така: старша людина відвідала лікаря, він провів прийом і питає: “На коли вас записати наступного разу?” У відповідь: “Мене не треба записувати, я прийду, як мені буде зручно, буду тут на базарчику, пороблю свої справи та й прийду до вас”. Лікар пояснює, що тепер так не можна, що є електронна черга, аби всім було зручно, але частина відвідувачів однаково цього не сприймають. Чомусь приходити за записом до перукаря – це нормально, а до лікаря – ні…

Радянська система привчила пацієнтів, що вони мають право на все, без правил і умов, коли їм зручно і в якому їм потрібно обсязі. Мовляв, держава має все забезпечити.  Насправді такого нема ніде в світі.

Подібна історія і з викликами лікаря додому. Раніше лікар був зобов'язаний прийти до пацієнта, навіть якщо бачив, що серйозної проблеми немає, а людина просто не хоче йти в амбулаторію, бо, умовно кажучи, на вулиці дощ. А зараз лікар уже має інструмент для того, щоб адекватно зважувати ситуацію і приймати рішення – йти на виклик чи ні.

– Спочатку люди були спантеличені, бо думали, що викликів більше взагалі не буде. Потім почали розуміти, що треба знаходити компроміс: десь лікар має піти на поступки, а десь – пацієнт. Звичайно, що лікар не відмовить людині, обмеженій у пересуванні, або мамі, в якої маленька дитина має гарячку 39. Він прийде. Але має можливість відмовити, коли не вважає це необхідним. Таким чином підвищується ефективність роботи лікаря і будуються дружні й довірливі відносини між пацієнтами і медиками, – каже Євген.  

Ще один нюанс, про який доволі часто доводиться чути, – це непорозуміння між сімейними лікарями і спеціалістами поліклінік. Якщо коротко, то є випадки, коли фахівці вторинного рівня відмовляються приймати пацієнтів і відсилають їх до сімейного лікаря з аргументом “у нього зарплата вища”. Євген Мешко каже, що аналогічні проблеми виникають навіть із “швидкою”.

– Буває, що “швидка” приїздить і каже: викликайте вашого лікаря, хай він вам дає направлення. У нас були ситуації, коли в людини інсульт, а “швидка” приїхала і вимагає сімейного лікаря. Хоча хворого треба урґентно везти в лікарню. Це нонсенс! Але таке буває, це правда. Я згідний, що в багатьох випадках десь недопрацьовують сімейні лікарі, які мали б не відправляти пацієнта на “вторинку” на консультації, а прийняти самостійно рішення і лікувати людину. Але багато й таких випадків, коли пацієнти обходять сімейного лікаря і йдуть до вузьких спеціалістів самостійно. А є навіть ситуації, коли сімейний лікар обґрунтовано скеровує пацієнта до вузького фахівця, а той все одно каже: ідіть до сімейного, хай він вас лікує, бо в нього зарплата велика, – каже Євген.

І все ж, попри описані вище проблеми, загалом і Євген Мешко, і Павло Рябоконь переконані, що позитиви реформи, ті успіхи і досягнення, які вже є (не кажучи про ті, які ще попереду), однозначно важать більше, ніж невдачі або тимчасові проблеми. Початок реформи дуже добрий.

Зараз головний виклик – майбутнє можливе перезавантаження уряду. Доля змін у медицині очевидно залежатиме від того, чи зміниться команда Міністерства охорони здоров'я. А якщо так, то чи буде нова мітла мести по-новому, чи продовжить непросту, але потрібну реформу команди Уляни Супрун?

Ярослав Світлик